Opiaty

PŮSOBENÍ NA ČINNOST MOZKU
 

Opioidy ovlivňují (farmakologicky působí) organismus prostřednictvím opioidních receptorů. Opioidy se v lékařství používají jako nejsilnější léky proti bolesti (analgetika - anodyna) nebo jako léky proti kašli - tlumí kašlací reflex (antitusika). Zcela výjimečně se připouští použití tinctura opii jako léku při úpornému průjmu. Opiáty jsou podskupinou opioidů, která má chemickou strukturu blízkou morfinu. Morfin je nejdůležitější účinnou látkou opia a referenční látkou (vztahuje se k ní účinek ostatních opioidů).
Mechanismus účinku je dán vazbou látky na opioidní receptory - RC (Receptor je jakýsi vypínač, který může být zapnut/vypnut/zablokován určitou látkou; tím dochází k modulaci vlastností cílové buňky.) , které se vyskytují v celém centrálním nervovém systému (dále CNS). Organismus sám vyrábí látky - endogenní opioidy (endorfiny, enkefaliny, dynorfin), které se váží na tyto RC a modulují některé funkce organismu, především reakci na bolest.
 

Morfinové RC existují v několika subtypech:

• mí-receptory - mají analgetické působení, vedou k euforii, sedaci, útlumu dechového centra. Jsou nejdůležitější pro vznik závislosti.
•  delta-receptory - jsou lokalizovány periferně a podílí se na analgezii;
•  kappa-receptory - podílí se na analgezii na míšní úrovni, vedou k sedaci a dysforii;
• sigma-receptory - podílí se na působení některých psychotomimetik a na dysforii způsobené opioidy.
   

Podle poměru afinity (síly vazby k receptoru) a vnitřní aktivity (efektivity - síly aktivace receptoru) se opioidy dělí na několik skupin:
 

• opioidní agonisté - mají silnou afinitu i vnitřní aktivitu, vyvolávají typické účinky opiátů (morfin, kodein);
• opioidní antagonisté - mají silnou afinitu, ale nulovou vnitřní aktivitu - blokují tedy recetor a zabrání účinku jiného opioidu, proto se užívají jako lék při předávkování (naloxon);
• částeční opioidní agonisté - antagonisté - vážou se na receptory, některé aktivují a jiné blokují (butorphanol, pentazocin);
• částeční opioidní antagonisté (dualisté) - mají pevnou vazbu na receptor, ale slabou vnitřní aktivitu (buprenorfin).

Účinek se mění podle afinity látky k jednotlivým subtypům. Látky, které mají vysokou afinitu k *-receptorům a současně vysokou aktivitu na těchto receptorech, jsou zatíženy velkým rizikem vzniku závislosti (morfin, heroin). Naopak látky, které *-receptory blokují, mohou vyvolat u závislého prudký odvykací stav (naloxon).

Stimulace receptorů tlumí na vnitřní straně buněčné membrány tvorbu cAMP (cyklický monoamin fosfát), který v tomto případě funguje jako tzv. druhý posel (látka, která přenáší informaci od receptoru do nitra buňky).
Po dlouhodobé aplikaci se tvorba cAMP obnovuje, což souvisí s rozvojem tolerance. Po náhlém přerušení přívodu dojde k prudkému vzestupu nitrobuněčné koncentrace cAMP a k rozvoji odvykacího stavu (abstinenční syndrom). Opiáty také ovlivňují produkci endogenních opioidů (ty normálně potlačují bolest v organismu). Zpočátku jejich výdej stimulují, ale při dlouhodobém užívání výdej endorfinů a enkefalinů tlumí a stimulují navíc jejich rozklad.
 

SOMATICKÉ ÚČINKY
 

Somatické účinky (plně platí pouze pro opiodní agonisty, u částečných antagonistů je efekt modifikován především co do kvantity, u agonistů - antagonistů i co do kvality):
Tlumí CNS. Opioidy potlačují percepční a lokalizační (vnímání a schopnost určení místa) bolesti i psychickou a emocionální složku bolesti, působí sedaci až ospalost a euforii. Způsobují depresi dýchacího centra, pokles citlivosti na dráždivý účinek acidosy a CO2. Může dojít i k zástavě dechu, pak je nezbytné okamžitě zahájit řízené dýchání. Opioidy tlumí centrum pro kašel, dráždí zónu pro zvracení (může dojít ke vdechnutí žaludečního obsahu a aspirační pneumonii - velmi nebezpečný zápal plic).
Opioidy vyvolávají miózu (stažení zornice do typické velikosti špendlíkové hlavičky), centrálně také hypotermii - pokles tělesné teploty.

Krevní oběh - zvětšení průsvitu cévního řečiště (vazodilatace), zpomalení srdeční akce (brydykardie), a tím pokles krevního tlaku (hypotenze). V toxických dávkách při hypoxii (nedostatek kyslíku a pokles parciálního tlaku v krvi) může dojít k obrně vegetativních center v mozku, která řídí srdeční akci, a k zástavě krevní cirkulace.

Dýchání - opioidy svým centrálním účinkem zpomalují dechovou frekvenci a snižují dechový objem. Změlčení dechu může být takové, že intoxikovaný bývá cyanotický (modrofialové zabarvení kůže způsobené nedostatečným okysličením červených krvinek). Snížená ventilace plic a pokles motility (pohyblivost) hladkého svalstva řasinkového epitelu (výstelka) bývá příčinou častých pneumonií (zápal plic). Specifickým efektem je bronchokonstrikce (stažení dýchacích cest, u astmatiků může dojít k astmatickému záchvatu a k dušení).

Trávicí trakt - opioidy vyvolávají těžkou zácpu (útlum motility a vzestup napětí hladkého svalstva). Vzestup napětí Oddiho svěrače (svěrač při ústí žlučovodu do dvanácterníku) může vyvolat biliární koliku (žlučová kolika, zaklínění žlučového kamene ve žlučovodu - velmi bolestivé onemocnění).

Urogenitální systém - snížená produkce a retence (zadržení) moči pro vzestup napětí močového měchýře. Dochází také k vzestupu napětí dělohy a k poklesu motility řasinkového epitelu ve vejcovodech, a tím ke sterilitě.
Kůže - svědění, typické je poškrabování se po celém těle, a to i v bezvědomí.

INTOXIKACE
 

Při intoxikaci je v popředí sedace a příjemná euforie, která více než jiné účinky podléhá toleranci (tolerance znamená, že při opakovaném užití látky organismus "přivyká" na vysoké dávky a pro dosažení účinku, nebo normálního fungování, potřebuje vyšší dávku drogy). Opioidy ale mohou také vyvolat dysforii (rozladu), hlavně u žen. Obyčejně bývá spojena s nevolností, zvracením a neschopností koncentrace.

Prvními příznaky akutní intoxikace jsou nevolnost, hučení v uších, pocit tepla v obličeji, svědění (slangově "mravenci"). Otrávený se poškrabuje po celém těle i v komatu, dýchání je povrchní, mióza, která v terminálním stadiu (stadium intoxikace, které bezprostředně předchází úmrtí; příčinou je mělké dýchání a nedostatečné okysličení krve) přechází v mydriázu (rozšíření zornice, v tomto případě je známkou těžké hypoxie CNS) a hyperreflexie (zvýšení všech somatických reflexů). Při chronickém užívání je nejvíce postižena oblast charakterových vlastností, intelekt bývá nepostižen. Dochází k etické degradaci individua. Závislý je líný, bez vůle, ztrácí libido a potenci, může být depresivní, pravidlem bývají děsivé pseudohalucinace při usínání. Častá bývá nespavost, únava a podrážděnost střídající se s apatií. Nezdravá životospráva vede k celkovému vyčerpání organismu a ke kachexii (chorobné celkové sešlosti z podvýživy). Často dochází k infekcím, které souvisejí s oslabením imunitního systému a nesterilní injekční aplikací drogy. Koloběh opatřování si drogy a výše uvedené poruchy mohou vést k sebevraždě.

DLOUHODOBÉ UŽÍVÁNÍ
 

Obecným jevem dlouhodobého opakovaného užívání je rozvoj fyzické závislosti, jejímiž příznaky jsou vzestup tolerance a tím i potřeba stále vyšších dávek. Mechanismus vzniku fyzické závislosti leží v kombinaci mechanismů na buněčné (zmnožení RC) a nitrobuněčné úrovni (obnova inhibované tvorby cAMP), na úrovni cílových orgánů a poklesu produkce endogenních opiátů. Pravidelní dlouhodobí uživatelé se dostávají na dávky, které jsou mnohonásobkem smrtelné dávky pro prvouživatele.
Důležitý z tohoto hlediska je fakt, že při abstinenci od opiátů rychle klesá tolerance a dávka, která před odvyknutím byla běžná, se stává smrtelnou!


ODVYKÁNÍ
 

Hlavními příznaky odvykacího stavu jsou zrcadlové k účinku opiátů. V lehčích případech se projevuje především příznaky stran trávícího traktu, jako jsou: bolest břicha, průjmy, dále neklid a nespavost. V těžších případech je reakce bouřlivá - pocení, zvýšení teploty, slzení, mydriáza, pokles krevního tlaku, úporná nespavost, poruchy řeči, třesy, nechutenství a dehydratace. Může dojít i ke kolapsu a úmrtí.

AKUTNÍ INTOXIKACE, PRVNÍ POMOC
 

První pomoc při akutní intoxikaci (předávkování) je udržet postiženého při vědomí. Pokud to není možné, je třeba zajistit dýchání (udržet volné dýchací cesty, zabránit aspiraci a v případě, že postižený nedýchá, dýchání z úst do úst). Specifickým antidotem (protijedem) je naloxon, aplikace však může vyvolat prudký odvykací stav s rizikem úmrtí. Při léčbě závislosti na opiátech se někdy využívají antidota, která mají za úkol blokovat opioidní RC a zabránit tak intoxikaci. Je důležité uvědomit si, že i při léčbě těmito látkami může při dostatečně vysoké dávce dojít k intoxikaci. Efektem pak ale bývá masivní předávkování a úmrtí.

Opium

Opium je jedna z nejdéle známých drog s bohatou minulostí, současností i budoucností. Jeho užívání provází lidstvo odnepaměti a lidé jej budou pravděpodobně užívat až do konce svých dnů. V Čechách každé léto vyráží mnoho poživačů opia do polí za touto nejstarší drogou. Pokusili jsme se proto před opiovou sezónou připravit přehledný text, který užívání opia mapuje a vysvětluje rizika spojená s užíváním. Následující text nemá tedy k užívání v žádném případě nabádat, měl by potenciální zájemce spíše varovat.

Historický úvod

Opium patří mezi nejstarší známé drogy. Na jeho minulosti je zajímavé, že na rozdíl od jiných drog není v historii popsáno užívání v náboženském kontextu. Vždy bylo užíváno jako lék nebo jako omamná droga - narkotikum. První recepty na léky s obsahem opia jsou zaznamenány v historických spisech ze starého Egypta, staré Číny, opium zmiňuje i Homér ve svém díle Odyssea v 9 stol. před Kristem.

Až do 19. století byly známy dva způsoby užívání opia:

Kouření, které bylo společensky méně přijatelné - bylo na něj pohlíženo jako na nezdravý návyk.
Požívání opia - většinou ve formě léků a čajů na uklidnění - které byly volně prodávány v lékárnách. Opium se přidávalo do piva, dávalo se neklidným dětem na uklidnění...

V devatenáctém století byla izolována aktivní složka opia, které dostala jméno morfin, podle Řeckého boha snů Morfea. O několik let později byl syntetizován a uveden na trh diacetylmorfin, známý spíše pod svým obchodním názvem heroin. V 19. století byla také objevena injekční jehla a tím se objevil i nový způsob užívání - injekční aplikace. Ta postupně zatlačila do pozadí tradiční způsoby užívání.

Základní botanické a chemické údaje

Zdrojem opia je mák setý - papaver somniferum. Existuje několik „druhů" máku setého, takzvaných kultivarů. V Čechách se mák pěstuje pro zrno a olej, část máku, resp. makoviny - makové slámy, se užívá k farmaceutickým účelům. Pro pěstování jsou tedy speciálně vyšlechtěné kultivary s vyšším obsahem oleje - Hanácký modrý a Amarin. Kultury máku výhradně pro produkci opia se pěstují spíše v jižních zemích. Jedná se většinou o bělosemenné kultivary.

Opium se získá mělkým nařezáváním zelených makovic. Z řezů prýští bílá, mléčná šťáva, která na vzduchu rychle zasychá a hnědne. Z jedné makovice se získá 0,05 gramu surového opia. Opium má trpce hořkou chuť a omamnou vůni, která může vyvolávat nutkání ke zvracení.

Asi čtvrtinu hmotnosti opia tvoří alkaloidy, celkem jich bylo izolováno několik desítek. Alkaloidy jsou přírodní dusíkaté látky zásaditého charakteru. V rostlinách se vyskytují častěji jako soli organických kyselin, méně často jsou volné. Alkaloidy opia jsou odvozeny od aminokyselin fenylalaninu a tyrosinu. Morfin, kodein a thebain mají fenantrénové jádro, papaverin izochinolinové. Alkaloid thebain je základem pro syntézu naloxonu (antidotum opoidů) a buprenorfinu (substituční lék Subutex a Suboxone).

OBSAH NEJVÝZNAMNĚJŠÍCH ALKALOIDŮ V OPIU ALKALOID OBSAH V OPIU

• Morfin 1,5 - 22%
• Kodein Do 4%
• Papaverin Do 1%
• Thebain Do 0,5%

Morfin je nejdůležitějším a také nejúčinnějším alkaloidem opia. Díky morfinu má opium svůj charakteristický účinek, kvůli němu je užíváno v lékařství a také zneužíváno jako droga.

Užívání opia

Tradiční užívání opia ve většině světa ustoupilo užívání syntetických nebo izolovaných a vyčištěných opiátů. Na Zemi existují místa, kde se opium kouří a patří to ke kultuře obyvatelstva podobně jako u nás pití piva. Jedná se o oblasti, kde pěstování a užívání opia má tisíciletou tradici.

Užívání opia v Čechách je také celkem rozšířené, uživatelé vyhledávají jednak čerstvé makovice, ze kterých získávají opium. Druhou drogou (termín droga v tomto kontextu znamená látku rostlinného původu sloužící k přípravě léku nebo léčivé směsi) jsou sušené makovice, maková sláma neboli makovina. Z mých pozorování se zdá že existují následující typy uživatelů, resp. užívání:

Výhradně sezónní uživatelé - v době opiové sezony vyrazí nasbírat surové opium, které pak užívají - většinou několik měsíců. Opium často kouří, nebo z něj vyrábějí různé odvary. Od podzimu do jara pak abstinují.
Celoroční poživači opia - v průběhu sezony si udělají zásobu surového opia na celý rok nebo nasbírají a nasuší zásobu makoviny - makové slámy. Z té pak vyrábějí odvary, které popíjejí. Tento druh poživačů je dosti výjimečný.
Doplňkové užívání - uživatelé, kteří celoročně užívají jiné drogy (obyčejně heroin) a vždy v létě přecházejí často z ekonomických důvodů na užívání opia. Opium si často aplikují injekčně.

Farmakologické údaje

Surové opium se dnes užívá výhradně jako droga. V lékařství se opium užívá velmi zřídka. V současnosti je častější užití izolovaných nebo syntetických alkaloidů. Lékopis doporučuje maximální dávku jednorázově 0,15 g práškového opia, denně pak 0,5 gramu při obsahu 10% morfinu. Pokud vyjdeme z předpokladu, že nařezáním jedné makovice získáme 0,05 gramu opia, tak jednorázová dávka by byla maximálně opium sebrané ze 3 makovic, denně pak maximálně z 10 makovic. Samozřejmě - míněno je užití požíváním - při injekční aplikaci musíme dávku redukovat na šťávu z 1 makovice, při kouření ze 2 makovic.

Opium nebo přípravky z makoviny je možné si aplikovat:

Kouřením - u nás většinou jako surové opium, které se kouří buď z dýmek, nebo nadrobené a zabalené do cigaret. Tradiční opium určené ke kouření - „čandu" - se u nás neužívá. Jeho výroba je dosti složitá a trvá asi rok. Opium pak má formu světlé pasty, kterou lze hníst. V průběhu přípravy se mění obsah rostlinných zbytků i alkaloidů. Biologická využitelnost (tzn. kolik z užitého opia se dostane do těla) kouřeného opia je vysoká, kolem 60-70%.
Při požívání opia je biologická dostupnost účinných látek kolem 30%. Požívání je možné buď jako opium surové nebo ve formě čajů a odvarů. Ty se většinou připravují z makovic čerstvých nebo ze sušené makoviny. Nevýhodou při perorálním užívání je častý nežádoucí příznak - zvracení, obyčejně bez nevolnosti. Silnější odvary mohou zvracení vyvolat i když k nim jen přičichneme.
Injekční aplikace je však značně riziková a proto zásadně nevhodná. Biologická využitelnost účinných látek je sice vysoká (blíží se 100%), ale velmi vysoká jsou i zdravotní rizika spojená s tímto způsobem užití.

Pohyb hlavních alkaloidů v organismu

Morfin - má mocný efekt na CNS (centrální nervový systém - mozek a mícha). Místem účinku jsou specifické receptory pro endogenní opioidy které jsou rozmístěné v mozku a míše. Průnik do CNS přes hemato-encefalickou barieru, která odděluje krevní systém a mozek je problematický díky špatné rozpustnosti morfia v tucích. Většina morfinu se vylučuje z těla nezměněna močí - 90% morfia se vyloučí během 24 hodin. Morfin dobře proniká placentární barierou, může tedy ohrozit nenarozený plod.
Kodein je mnohem slabší než morfin, v organismu se z části na morfin metabolizuje. Mechanismus a místo účinku i vylučování je prakticky shodné s morfiem.
Papaverin se relativně dobře vstřebává z trávícího ústrojí. Nemá centrální účinek, protože neproniká hematoencefalickou barierou. Účinkuje tedy jen periferně.
Laboratorní detekovatelnost: Užití opia je možné laboratorně nebo screeningovými testy (destičky, papírky) detekovat jako jiné opiáty. Po jednorázovém užití se testy negativizují cca. 3 den, po pravidelném užívání do týdne. Pokud je k detekci užita sofistikovanější metoda (chromatografie), toxikolog může rozpoznat zda bylo užito opium nebo jiný opiát (heroin).

Účinky

Efekt opia je odlišný od čistých, izolovaných alkaloidů nebo syntetizovaných opioidů, protože se jedná o směs alkaloidů. I když se na účinku podílí především morfium, které je nejsilnějším alkaloidem - ostatní látky efekt modifikují.

Morfin - je mocný lék proti bolesti, vyvolává euforii (účinek na limbický systém mozku), způsobuje celkový útlum mozku - to má za následek uklidnění až narkotický spánek s barevnými sny. Vedlejším a velmi obávaným účinkem útlumu je riziko zástavy dechu pro ovlivnění dechového centra. Morfin dráždí centrum pro zvracení. Periferně (tj. mimo centrální nervový sytém) morfin způsobuje ochabnutí hladkého svalstva - to vede ke zpomalení pohybu potravy ve střevech a k zácpě a k problémům s močením. Morfin silně ovlivňuje pohlavní funkce. Muži i ženy ztrácejí zájem o sex, ženy při pravidelném užívání přestávají ovulovat, pravděpodobnost otěhotnění je tedy minimální. Muži mívají po užití opiátů problémy s erekcí a bývá snížena i schopnost ejakulace.
Kodein - je slabé analgetikum, působí jako výborný lék ke ztlumení kašle. Jinak jsou jeho účinky podobné morfiu, jen jsou mnohem slabší.

Papaverin - účinkuje jen periferně, používá se jako lék proti křečím hladkého svalstva. Po injekční aplikaci do žíly může dojít k poruchám srdečního rytmu, poklesu krevního tlaku a zpomalení tepu.
Závislost při užívání opia (lhostejno zda jej aplikujeme injekčně, kouřením nebo požíváním) vzniká shodným mechanismem jako při užívání kteréhokoliv jiného opioidu, např. heroinu. Také odvykací stav je stejný, nastupuje několik hodin po poslední aplikaci, plně rozvinutý je 3. den a do týdne odeznívá.

Jak opium neužívat - poznámky pro uživatele opia

Příprava opia k užití není jednoduchá, jak se mnozí uživatelé domnívají. Největší problémy, resp. zdravotní rizika, nese s sebou užívání injekční. Surové opium je směsí různých látek, které nejsou k injekční aplikaci nejvhodnější. Opium, kromě alkaloidů, obsahuje stavební části rostliny - pevné součásti, různé pryskyřice, zbytky buněčných organel. Injekční aplikace čerstvě sebraného opia bez náležité úpravy s sebou přináší riziko poškození cévního systému nejen v místě aplikace, ale i např. v plicích, přes které se žilní krev filtruje. Dochází tak k ucpání plicních kapilár a omezení tzv. perfuzní kapacity plic. To s sebou nese problémy s okysličením krve a pokud dojde k rozsáhlému poškození cévního systému v plicích, člověk se začne dusit. Poškození plicních kapilár je ireverzibilní, tedy nevratné.

Když jsem se chystal psát tento článek, jeden ze sezónních uživatelů opia se kterým jsem komunikoval v internetové poradně mi napsal:

„Je mi jasný, že v tom vašem textu nemůžete psát nějakej postup, ale prosím vás, napište tam lidem, aby to hlavně nedělali na poli jenom tak, že to rozdělaj na lžičce jako heroin. Už jsem potkal pár takových, kterým z toho bylo pěkně blbě, dusili se apod. Takhle jednoduše to fakt nejde! (Nehledě na to, že je snad přeci jenom pro majitele pole snesitelnější, když najde pár šetrně nařízlejch makovic, než zplundrovanej lán, kde se válej buchny...) Když už si to někdo dává na poli, je lepší to jenom kouřit, přece jenom ve vedru a bez vody se může stát ledacos..."

Skutečně nemohu napsat do textu v poradně postup, jak správně připravit opium. Myslím, že takový text na veřejné webové stránky nepatří, návod by přece jen mohl podnítit spoustu experimentuchtivých. Mohu napsat ale pár zásad, o kterých si myslím, že je rozumné se jich držet.

Není rozumné aplikovat si injekčně opium přímo na poli. Hlavně z bezpečnostních důvodů. Jednak existuje riziko předávkování a na poli se člověk v bezvědomí pomoci nedovolá. Také hygienické podmínky na poli jsou tragické. A pokud si člověk aplikuje drogy injekčně, měl by zachovávat alespoň základní normy - místo aplikace by mělo být čisté, je vhodné jej před aplikací dezinfikovat a to jsou podmínky, které v prachu pole není možné dodržet. Pokud opium na poli užít musíte, je lépe je kouřit.

Příprava opia k injekční aplikaci rozhodně nevypadá tak, že si aplikuji přímo šťávu sebranou z makovic, nebo jen zahřátou s trochou kyseliny na lžičce. Pro alespoň základní bezpečnost je třeba surové opium opakovaně zahřát s kyselinou, rozpustit a opakovaně pečlivě přefiltrovat. I tak je pravděpodobnost poškození žil a vzniku abscesů vysoká, ale riziko je přece jen mnohem nižší.
Roztok k injekční aplikaci by měl být čerstvý, je zásadně nevhodné jej skladovat. Pokud jej nespotřebujete ihned - je rozumné jej dát do lednice, nebo později užít jiným způsobem (vypít). Existuje riziko, že se ve skladovaném roztoku pomnoží nějaké bakterie nebo plísně - mají k tomu ideální podmínky, roztok obsahuje spoustu živin. Můžete si tak způsobit vážné zdravotní komplikace.

Pokud se po aplikaci opia objeví nějaká infekce - lhostejno zda lokální (absces, flegmona) nebo celková (vysoká horečka, abscesy v jiných místech než jste si aplikovali), vyhledejte lékaře. Můžete tak předejít spoustě problémů.
Vzhledem k tomu, že málokdo z uživatelů opia si pěstuje vlastní mák, je dobré myslet alespoň trochu na majitele pole. Zplundrovat desítky metrů čtverečních plochy je přinejmenším neslušné. Zkuste napáchat co nejméně škody.
Opium a jiné drogy je lépe neužívat. Rizika s tím spojená jsou značná. Zkuste si tedy dobře promyslet, zda vám to stojí za to, než se do toho pustíte.