Subutex

Subutex® (buprenorfin)

Historie, zneužívání

Buprenorfin byl objeven v roce 1960, v roce 1978 se začal používat jako lék proti bolesti a později k detoxifikační a substituční léčbě při závislosti na opioidech. Je to polosyntetický derivát jednoho z alkaloidů opia - thebainu.

Subutex se v průběhu let 2002 a 2003 stal jednou z nejpopulárnějších drog opiátového typu na našem trhu. Dá se říci, že ve většině drogových scén vytlačil heroin a to i přes to, že účinek Subutexu je možné charakterizovat jako méně "zábavný" ve srovnání s heroinem.

Na oblibě užívání Subutexu se pravděpodobně podílela:

Špatná kvalita heroinu, která cca od roku 1998 postupně klesá. Množství účinné látky by bylo možné v současnosti odhadnout jen na několik procent.
Výpadky v dostupnosti heroinu - závislost na opioidech má výraznou tělesnou složku. Nedostatečný přísun drogy nutí uživatele hledat jiné zdroje nebo náhradu.
Dobrá dostupnost léku. Až do září 2003 jej mohl předepsat kterýkoli lékař, resp. Subutex byl předepisován na obyčejné recepty. V současné době musí být Subutex předepsán na tzv. opiátové recepty (s modrým pruhem), které podléhají mnohem přísnější kontrole. Subutex proto v současné době předepisuje mnohem méně lékařů.

Subutex, resp. buprenorfin, je návyková psychotropní látka s podobnými účinky jako heroin, morfin nebo jiná látka ze skupiny opioidů. Jedná se tedy nejen o lék, ale i návykovou látku či drogu, jejíž pravidelné užívání ústí v závislost. Je však nezbytné říci, že užívání Subutexu je mnohem méně rizikové, než užívání heroinu. To proto, že:

Jedná se o čistou látku, proto je mnohem menší riziko vzniku komplikací a poškození organismu vlivem příměsí, které bývají v drogách obsažené.
Účinná látka (buprenorfin) je mnohem slabší a jeho účinek se mírně liší od účinku heroinu (díky jiné vazbě k receptorům), proto i dopady na psychiku při dlouhodobém, pravidelném užívání jsou menší. Užívání Subutexu s sebou nese mnohem menší riziko předávkování, protože jeho akutní toxicita je mnohem nižší.
Závislost na Subutexu nastupuje mnohem pomaleji a je mírnější.

Subutex zakoupený na černém trhu není lék, je to jen droga s menší mírou rizika, pokud není užíván injekčně. Při injekčním užívání jsou rizika srovnatelná s injekční užíváním jakékoli jiné drogy - devastace cévního systému, opakované infekce, ... výsledkem je zhoršená průchodnost cév, z toho rezultují otoky, opakované infekce vedou k poškození i vzdálených orgánů, například ledvin, abscesům na různých místech, v játrech, v mozku, oku, ... Pří sdílení injekčního náčiní nebo parafernálií je celkem obvyklá žloutenka typu C, HIV. Injekční aplikace tablet s sebou pak nese specifické poškození - obsah plnidel a jiných pevných, případně nerozpustných látek může zhoršit průtok krve plicemi (krev z těla při okysličování v plicích prochází kapilarami, kde se pevné částečky mohou zachytit) - výsledkem může být že se začnete dusit a tento stav je již nevratný, poškozené plicní řečiště se již neobnoví. Může se samozřejmě stát, že uživatel pomocí Subutexu drogy přestane užívat, ale převážná většina uživatelů Subutex "bere" podobně jako heroin. Dokonce ani užívání pod lékařským dohledem často neznamená léčbu, která vede k abstinenci a tím i úzdravě. Mnohdy se jedná jen léčbu paliativní, která má pomoci nemocnému alespoň trochu důstojně žít. Takovou léčbu lze přirovnat k operaci, která se provádí v posledních stadiích zhoubných nádorů: Lékař neodstraní z těla nádor (protože to už není možné), ale jen jej zmenší tak, aby nemocný mohl například přijímat potravu. Pacient tak jako tak brzy zemře, nelze v tomto ohledu již nic učinit. Ale bude žít o několik měsíců déle s mnohem menší bolestí a jinými obtížemi.

Farmakologické vlastnosti a mechanismus účinku

Buprenorfin se dobře vstřebává z dutiny ústní. Při užívání nesmí být polknut, protože v trávícím traktu je metabolizován enzymy na neúčinné metabolity ještě ve stěně střevní. Efekt léku nastupuje během několika desítek minut a vrcholu dosahuje během 1 - 1,5 hodiny.

Buprenorfin je po vstřebání distribuován do celého těla. Hematoencefalickou barierou prochází do centrálního nervového systému a váže se na opioidní receptory:

Má vysokou afinitu k receptoru (mí), který je zodpovědný za vznik euforie, útlumu, závislosti a protibolestivého působení (analgezii).
Vysokou afinitu má i k receptoru (kappa), který se podílí na protibolestivém působení, útlumu a jeho aktivace může také vyvolat rozladu.
Malou afinitu má k receptoru (delta) - podílí se na protibolestivém působení na periferii.
Žádnou afinitu k receptoru (sigma) - vyvolává rozladu.
Způsob vazby na opioidní receptory je pro mechanismus účinku klíčový. To proto, že:

Buprenorfin se váže na receptory velmi pevně, dokonce tak pevně, že vytlačí z vazby jiné látky, například heroin nebo metadon.
Buprenorfin receptory aktivuje jen částečně. Díky tomu je relativně bezpečný při předávkování (je malá pravděpodobnost zástavy dechu) a antagonizuje účinek látek, které receptory aktivují plně (heroin, metadon). Může proto vyvolat u jedinců, kteří jsou na velmi vysokých dávkách abstinenční syndrom. Může ale také působit jako antidotum při předávkování např. heroinem. Vyvolává také mnohem slabší tělesnou závislost, než výše zmíňovaní plní agonisté receptorů.

(Převzato z Subutex, Buprenorfin - Bezpečná a účinná substituční léčba závislosti na opioidech, monografie produktu, Schering-Plough Central East AG, 1.3.2000)

Buprenorfin navázaný na receptory se z vazby uvolňuje jen pomalu. To prodlužuje jeho účinek a činí z něj lék, který může být s výhodou použit při detoxifikaci a substituci při závislosti na opioidech.
Buprenorfin je metabolizován v játrech a vylučován žlučí. Ze střeva se mateřská látka i její metabolity vstřebávají zpět do těla, což vede ke zpomalení vylučování. Eliminační poločas, (tj. doba, za kterou se z organismu vyloučí nebo zmetabolizuje polovina látky přítomné v těle), je kolem 25 hodin.

Díky dlouhému vylučovacímu poločasu a postupnému uvolňování z vazby na receptory je možné Subutex dávkovat v režimu denním, ale i obden (dvojnásobná dávka) nebo v režimu pondělí, středa a pátek, kdy v pondělí a ve středu dostává pacient dvojnásobnou denní dávku a v pátek trojnásobnou. Z našich zkušeností se ukazuje, že po vysazení léčby nastává abstinenční syndrom většinou až 3. den po vysazení.

Účinky žádoucí a nežádoucí

Subutex (buprenorfin) má účinky stejné, nebo podobné jako jiné látky ze skupiny opioidů:

Způsobuje útlum centrálního nervového systému.
Silně potlačuje bolest.
Dojde k celkovému zklidnění, ve vyšších dávkách se dostaví ospalost.
Vyvolává euforii, kterou většina uživatelů vnímá jako slabší v porovnání s heroinem.
Tlumí dechové centrum. U citlivých jedinců, ve vysokých dávkách nebo v kombinaci s jinými tlumivými látkami, může dojít i k zástavě dýchání. Útlum dechového centra je v porovnání s heroinem mnohem slabší a tím je i menší riziko zástavy dechu.
Dochází k oslabení kašlacího reflexu a podráždění centra pro zvracení. Jedinci, kteří opiáty neužívají a nejsou na jejich efekt zvyklí po první dávce často vrhnou.
Na první pohled patrným účinkem je zúžení zornice (miosa).
Z ostatních účinků je důležitý především vliv na sexuální život a na pohlavní orgány.
Opioidy celkově snižují zájem o sexuální aktivity. Dlouhodobí uživatelé heroinu často nebývají vůbec sexuálně aktivní. Začátek užívání Subutexu je obyčejně spojen se zvýšeným zájmem o sexuální prožitky. Podílí se na tom účinek léku i větší stabilizace v ostatních oblastech. Zvýšený zájem o sex platí jen pro ty, kteří přecházejí na Subutex z heroinu.
U žen užívání Subutexu obyčejně nevede k potlačení ovulace, jako je tomu často při pravidelném užívání heroinu. Mnoho uživatelek je pak překvapeno těhotentvím. Je proto dobré současně s nasazením Subutexu zvažovat i vhodnou antikoncepci.
Muži, kteří užívají Subutex mívají někdy obtíže s erekcí. Ty obyčejně zmizí po vysazení Subutexu.
Přetrvávají v různé míře i ostatní, pro opioidy typické účinky:
Svědění kůže s typickým poškrabováním se.
Někdy obtíže s močením - retence (zadržení) moči pro poruchu funkce močového měchýře.
Zácpa.
Pocení.
Někdy slabost a ztráta energie.

Závislost na Subutexu a abstinenční syndrom

Závislost na Subutexu je shodná se závislostí na jiných látkách skupiny opioidů, např. heroinu nebo metadonu. Jak již bylo výše uvedeno, závislost je slabší a rozvíjí se pomaleji než u výše zmíněných látek. Má složku psychickou i tělesnou (fyzickou). Podkladem závislosti jsou změny v reakci receptorů na zvýšený přívod opioidů. Závislost vzniká plíživě. K jejímu vzniku rozhodně nestačí jednorázové užití ani krátkodobá epizoda užívání. Závislost vzniká až na základě dlouhodobějšího, pravidelného braní. Existují však disposiční faktory, které mohou usnadnit její rozvoj. Patří mezi ně například některá duševní onemocnění, např. depresivní porucha, a to i v mírné formě.

Abstinenční syndrom je také podobný jako u jiných drog ze skupiny opioidů. Je jen mnohem mírnější a jeho první příznaky se objevují obyčejně až 3. den po vysazení. Není životu nebezpečný. V lehčích případech se projevuje pocením, pocity zimy, neklidem, bolestí břicha, průjmy, rozšířením zornic, úzkostí a špatnou náladou. Delší dobu přetrvává nespavost. V těžších případech dochází k vzestupu tělesné teploty, úporné nespavosti, třesu. Pro tíži odvykacího stavu je důležitá velikost užívaných dávek a pravidelnost užívání.